O Superior Tribunal de Justiça (STJ) irá votar no próximo dia 8 de junho, recursos de clientes de planos de saúde que tiveram coberturas negadas por não constarem na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com o resultado da votação, será decidido se os planos de saúde poderão ou não ser obrigados a cobrir diagnósticos, procedimentos e terapias que não constem do rol da ANS.

De acordo com a explicação da Defensoria Pública, a decisão pode alterar o entendimento histórico dos Tribunais do país, que são predominantemente favoráveis a uma interpretação mais ampla, considerando a lista de procedimentos como referência exemplificativa. A maioria dos Tribunais possui jurisprudência consolidada em favor de um rol exemplificativo e apenas três adotam uma interpretação taxativa.

Caso os ministros entendam pela interpretação taxativa, a mudança no caráter da lista daria às operadoras de planos de saúde o direito de negar aos pacientes tratamentos que ainda não façam parte da lista da ANS, mesmo que tenham sido prescritos por médicos e tenham comprovada eficácia. Sendo assim, não seria mais possível que o usuário do plano de saúde recorresse à Justiça para garantir o atendimento.

Para o advogado André Luis Augusto Martins, que tem um filho portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), se o resultado da votação for taxativa será prejudicial aos portadores de TEA e até mesmo para as pessoas que fazem tratamento de câncer. Esses tratamentos específicos são de custo alto e muitos pais não teriam condições de sustentar.

"Se for taxativo vai acabar com os tratamentos de terapias que estão sendo garantidas, inclusive para os autistas. As pessoas não terão condições de arcar com isso, pois quando contratamos um plano esperamos que ele vai cobrir quando precisarmos. E o plano é uma adesão, quando eles impõem as regras e depois quando a gente acha que vai precisar, não cabe na linha deles", disse André.

Em setembro de 2021, a Unimed Cuiabá surpreendeu os conveniados que possuem crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA), após o plano de saúde passar a cobrar coparticipação de clientes nas terapias realizadas nos tratamentos e que, em sua maioria, têm decisões judiciais impedindo essas cobranças. Os valores das cobranças dispostos nos boletos variam de R$ 4 mil a até mais de R$ 36 mil. A cobrança causou estranheza para os usuários.

O advogado e procurador do Estado de Mato Grosso, Daniel Gomes Soares de Sousa, disse que as terapias para enfrentamento das consequências do autismo, inclusive a ABA – abreviação para Applied Behavior Analysis – conhecida também como Análise do Comportamento Aplicada, estão regradas por diversas normas da Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia federal que regula o setor de plano de saúde.

“A entidade já determinou a impossibilidade de limitar a quantidade de sessões terapêuticas, prática nociva muito comum pelas operadoras de planos de saúde, bem como fixa teto para cobrança de coparticipação por terapia, por mês e por ano, justamente para impedir que os usuários vejam seus tratamentos médicos cessados por imposição financeira como a que ora pratica a Unimed”, explica.

A suspensão do limite de sessões de terapias para tratamento de autismo já havia sido determinada pela Justiça em resposta a ações civis públicas nos estados de Goiás, Acre, Alagoas e, mais recentemente, de São Paulo (Ação Civil Pública nº 5003789-95.2021.4.03.6100). Considerando a importância de promover a igualdade de direitos aos beneficiários residentes em todo o Brasil, a ANS atendeu à determinação relativa a São Paulo e, ao mesmo tempo, ampliou o alcance aos demais estados.

O julgamento do caso no STJ teve início em setembro de 2021, mas foi interrompido no mesmo dia por um pedido de vista da ministra Nancy Andrighi.

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