Os beneficiários de planos de saúde e, por conseguinte seus familiares, vem enfrentando grandes desafios quando os planos de saúde negam tratamentos ou exames, com o argumento de que a solicitação não está prevista no ROL da Agência Nacional de Saúde; uma prática que vem se tornando cada vez mais comum. Isso já sabemos. 

Sabemos também que a jurisprudência majoritária tem se comportado de maneira a entender que o referido Rol, em verdade, é exemplificativo. E nesse sentido, a judicialização segue alta. 

O que pouca gente sabe é que, muitas vezes, o tratamento, a cirurgia, o medicamento ou o exame estão sim previstos no referido Rol, mas em razão da DUT, não são autorizados pelo plano. Vamos traduzir? 

DUT significa Diretriz de Utilização. Ou seja, cada item previsto no Rol de Procedimentos da ANS recebe uma ordem de como deve ser utilizado/aplicado.

Exemplo: o exame tal somente será custeado pelo plano se o paciente já tiver realizado outros exames antes e houver determinado diagnóstico. Ou a medicação X somente será oferecida em ambiente hospitalar de internação. Ou ainda, esse medicamento será fornecido exclusivamente para o tratamento de câncer no ovário. 

Assim, se você teve indicação médica de algum item e não cumpriu com os requisitos da DUT, esquece. Melhor dizendo, esquece de tentar apenas administrativamente e vá em busca do Direito que te ampara. Um advogado especializado no assunto sabe que é o médico que assiste o paciente e é ele quem tem o poder de indicar o melhor tratamento.

Sabe o que acontece com frequência? Um médico solicita cirurgia por meio robótico, com recursos mais modernos, minimamente invasiva e mais eficaz. O plano nega e autoriza a cirurgia de forma tradicional, com abertura total, sem uso de robôs e de recursos que podem auxiliar na detecção de algum tumor a ser retirado. É o método mais antigo, mais barato e vantajoso para o plano de saúde, embora seja mais doloroso para o paciente. 

Nesse ponto, entende-se que a cobertura da doença é incontroversa. Então por que razão o plano deve definir qual método cirúrgico deve ser utilizado pelo médico? A resposta é simples e reside unicamente na questão financeira, de interesse do plano, em clara afronta ao direito do usuário. 

Atualmente vê-se um movimento massivo na tentativa de “conscientização” popular sobre a possível falência dos planos de saúde. Essa onda vem na intenção de diminuir o impacto da judicialização da saúde. Permita-me dizer que não é por aí. 

Primeiro que, seguramente, os cálculos atuariais jamais deixarão a operadora em risco. É certo que o custo da alta sinistralidade será revertido aos consumidores no próximo reajuste. 

Só que muita coisa ainda precisa ser posta nessa balança, especialmente nas batalhas que já nascem perdidas para o plano de saúde. Quer um exemplo? Autismo. A própria agência reguladora reconheceu o dever de cobertura do tratamento multidisciplinar indicado pelo médico. Por que razão os planos ainda negam? Provavelmente em razão do preço do tratamento que, a depender do número de horas semanais e terapias, é considerado altíssimo. Contudo, o fluxograma é certo: negativa do plano - ação judicial - liminar favorável ao paciente- cobertura. O custo aumenta consideravelmente só pela existência de um processo que a própria operadora forçou existir. 

Prefiro crer que há uma estratégica interna em movimento nas operadoras, que não seja apenas gritar aos quatro cantos “beneficiários, vocês vão me falir!”. Não, não vamos. O perigo de falência que se vê em algumas operadoras não pode ser imputado ao consumidor que, precisando, fez uso do plano. Não caia nessa. 

Às operadoras, só temos a dizer: melhore sua gestão, controle seus rombos internos ou conta outra! 

Amanda Sodré Piona é advogada especializada em Direito da Saúde.

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